Attestation sur l'honneur
Objet : Attestation sur l'honneur de non-manipulation de fluide frigorigène
Article réglementaire : En application de l'article R. 543-78 du Code de l'environnement.
Article réglementaire : En application de l'article R. 543-78 du Code de l'environnement.
Je soussigné(e) :
Nom et Prénom : [Votre Nom et Prénom]
Adresse résidentielle : [Votre Adresse complète]
Téléphone : [Votre Numéro de téléphone]
Certifie sur l’honneur que je n'effectuerai pas moi-même l'assemblage et la mise en service de l'équipement suivant contenant des fluides frigorigènes :
Type d'équipement : [Ex: Climatiseur fixe split / Pompe à chaleur]
Marque et Modèle : [Marque et modèle de l'appareil]
Numéro de série (si connu) : [Numéro de série]
Je m'engage formellement à confier l'assemblage, la mise en service et le raccordement de cet équipement à un professionnel qualifié, titulaire d'une attestation de capacité en cours de validité, conformément à la réglementation en vigueur.
Informations sur l'installateur prévu (si déjà connu) :
Nom de l'entreprise : [Nom de l'entreprise]
Numéro SIRET : [Numéro SIRET]
Numéro d'attestation de capacité : [Numéro de l'attestation]
Fait pour servir et valoir ce que de droit.
Fait à : [Votre ville]
Le : [Date du jour]
Le : [Date du jour]
Signature :